붙임	공모전 수정 신청서

김해시 민간기록물 수집 공모전 신청서

접수번호			접수일
신청자	성 명			생년월일
	주 소			연락처
기록물명
생산연도				수 량
형 태	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타( )
입상 시 기증 여부	□ 기증 □ 기탁
기록물 설 명	※ 장소, 주요인물, 주요내용 등에 대해 간단한 설명을 적어주세요.
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 수집 및 이용 목적: 기록물 수집 공모전 신청자 인적사항 자료수집 2. 수집 항목(개인정보): 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 공모전 행사 종료 시 까지 4. 동의 거부 권리: 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함 □ 동의하지 않음
∙ 응모한 기록물에 대한 소유권, 저작권, 초상권 등 법적인 모든 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 ∙ 응모한 기록물은 전시, 홍보, 도록 제작 등 2차 활용에 사용을 허락함. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 기록물을 ｢김해시 민간기록물 수집 공모전｣에 신청합니다.
년 월 일
신청자 (서명 또는 인)

------------------ 접 수 증 -----------------

접수번호			신청자 성명			접수확인
생년월일			연 락 처
귀하의 김해시 민간기록물 수집 공모전 신청서가 위와 같이 접수되었습니다.
					년 월 일

[첨부] 기록물 목록 * 기록물이 여러 건일 경우 별도 작성

연 번	기록물명	생산 연도	형 태	수 량	기록물 설명	비 고