붙임 1		공모전 제출양식

2025 장애인건강보건서비스 우수사례 공모전

		2025 장애인건강보건서비스 우수사례 공모전 신청서 및 사례기술서

접수번호

(※ 접수기관 담당자 기재란)

우수사례 제목

분야

□ 장애인 주치의(□건강 □치과)   □ 장애친화 산부인과

□ 장애인 건강검진기관           □ 연계·통합

제출기관명

기관명/부서명 (★연계사례의 경우, 주관 및 참여기관 순으로 모두 부서명까지 작성)

제출자

000

연락처

(핸드폰)

010-

(이메일)

@

대표자명

000

사업자번호

개인정보

수집·이용

동의

보건복지부 국립재활원은 「2025년 장애인 건강보건 서비스 우수사례 공모전」 신청 접수 및 공모작 활용을 위하여 개인정보를 수집하고 활용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집ㆍ이용 내역

개인정보 수집 항목	수집 이용 목적	보유 기간
성명, 소속기관, 연락처(핸드폰 번호, E-Mail)	공모전 접수, 공지, 심사, 시상 등 전반적인 공모전 운영 및 사례집 제작, 교육콘텐츠 개발 등	목적 달성 시까지 (공모전 및 우수사례 발표회 종료 후 반납 요청처리완료 시점까지)

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집ㆍ이용을 거부할 권리가 있습니다. 다만, 수집ㆍ이용을 거부하실 경우 공모전 참여에 제한이 있을 수 있으며, 수상이 취소될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □    동의하지 않음 □

상기 본인은 ‘2025년 장애인건강보건서비스 우수사례 공모전’

참가신청 및 우수사례를 제출하며, 유의사항을 숙지하고 제반 내용에 동의합니다.

2025년      월       일

주관기관명

주관기관장

(직인)

제출자

(인 또는 날인)

			접수번호	(※ 접수기관 담당자 기재란)
우수사례 제목
분야	□ 장애인 주치의(□건강 □치과) □ 장애친화 산부인과 □ 장애인 건강검진기관 □ 연계·통합
우수사례 사례기술서
※ 제출시 유의사항 및 아래 작성법을 반드시 참고하시기 바랍니다. <작성법 안내 등 본 양식의 파랑색 글씨는 반드시 삭제해 주시고 해당되는 내용을 작성하신 후 제출 부탁드립니다> 한글워드프로세서 파일(HWPX)(함초롬 바탕 또는 함초롬 돋움, 13포인트, 줄 간격 160%) 제출. (제출시 필수기재사항) 제출시 제목, 분야, 제출기관명, 대표자명, 사업자번호, 제출자, 연락처 필수 항목으로 반드시 기재하고, 신청서 하단의 주관기관 직인 및 날인 포함 필수 본 서식을 활용하여 사례기술서는 최대 3페이지 이내(신청서 페이지 제외) 분량으로 서술식 (~다.)으로 작성을 부탁드립니다. (관련 사진, 그림을 내용에 첨부하는 경우, 별도 파일(.jpg, .png)로 제출) 특정 대상자의 내용이 포함될 경우 사전에 반드시 해당자(대상자, 장애인 등)의 동의를 받고 제출해야 합니다(공모전 및 선정 사례에 대한 자료집 및 교육자료 등 개발 관련 동의). 작성 시 장애인, 종사자, 관련인 등의 사람 이름은 다음과 같이 익명(가명) 처리하여야 하며, 인물 사진의 경우 사전에 해당인의 사전 동의를 받아야 합니다. 단, 기관명, 지역 연계 자원 및 기관명 등은 익명을 사용하지 않아도 됩니다. (예시) 장애인(환자) A 씨는, B 직원, 홍길동 → 홍보군, D 주치의는, 서비스 담당자는, 김미소 사회복지사는, 등 작성하실 때 인권이 침해될 수 있는 용어 사용(예: 차별, 비하적 표현 등)이 되어 있는지 검토 후 제출해 주시기 바랍니다. 심사결과 목적에 부합하는 작품이 없는 경우 당선작을 선정하지 않을 수 있음 입상자는 시상식 참석 의무가 있음. 시상 후 우수사례 발표회에서 7~10분 구두발표 필수 본 공모전에 출품신청서를 제출한 자는 위의 모든 내용에 동의하는 것으로 간주함 [참고] 우수사례 참고내용 요약본 # 사례 1 [중증 장애인이 장애인 건강주치의 서비스를 통해 건강을 회복하고 삶의 희망을 찾은 사례] 중증 장애인이 주치의 방문 진료를 받으며 건강 상태를 개선하고, 삶의 질이 향상되었음. 이를 통해 자신감을 회복하고, 일상생활에서의 독립성을 높였음. 또한, 주치의의 지속적인 지원과 상담을 통해 정신적 안정감을 찾고, 삶의 희망을 되찾았음. 이러한 서비스는 중증 장애인의 삶의 질 향상에 기여하고 있음 # 사례2 [장애인 의료·돌봄 관련 지역사회자원 연계 서비스 수행 등] 건강취약계층 가정을 방문하여 기초건강평가를 통한 1:1 맞춤형 건강관리 상담 및 교육, 의료·돌봄 연계 등

붙임 2		윤리서약서

윤리서약서

본인은 「2025 장애인건강보건서비스 우수사례 공모전」에 공모작을 제출함에 있어 해당 사항을 정확하게 작성하였으며, 허위사실 및 부정행위 등의 내용이 포함되지 않았음을 확인합니다.

※ 허위사실 및 부정행위

위조 : 현존하지 아니하는 내용, 데이터, 자료 등을 허위로 만드는 행위

변조 : 이미 산출된 데이터, 자료를 조작하거나 임의 변경, 삭제하는 행위

표절 : 타인의 저작물의 일부 또는 전부를 몰래 인용하거나 차용하는 행위

도용 : 타인의 저작물의 일부 또는 전부를 출처 없이 그대로 쓰는 행위

추후 위에 해당하는 사례가 발견되는 경우 본인은 법적, 사회적 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2025.     .      .

소속기관 :

성    명 :                  (서명)